Kennis over zeldzame ziekten en weesgeneesmiddelen

De prevalentie van PAH, in al zijn vormen, wordt geschat rond 5/1.000.000.

De meeste vormen van PAH ontwikkelen zich in volwassenen, en in zeldzame gevallen in kinderen; de kans voor een vrouw om getroffen te worden, is tweemaal zo groot als voor een man. Initiële symptomen zijn onder meer dyspneu, syncope, pijn in de borst, hartkloppingen en oedeem in de voeten. Precordiale tekenen zijn onder meer een luide en voelbare tweede harttoon, pulmonale ejectieklik en geruis van pulmonalis- en tricuspidalisregurgitatie. Ernstig hartfalen komt voor bij 70% van de patiënten. In zeldzame gevallen worden abdominale distensie, trommelstokvingers en fenomeen van Raynaud (voornamelijk bij vrouwen) waargenomen. Hemoptoë werd ook reeds gerapporteerd.

PAH wordt veroorzaakt door vasculaire hermodellering van pulmonale slagaders, wat leidt tot wijdverspreide eliminatie van de kleinste slagaders; bij voldoende occlusie van deze bloedvaten verhoogt de resistentie tegen de pulmonale bloedstroom en is er ter compensatie een verhoogde druk in het rechterventrikel. Mutaties in het gen BMPR2 (2q33) en ook in ACVRL1 (12q13), Endogline (9q34), CAV1 (7q31), KCNK3 (2p23), Smad9 (13q12) en TBX4 (17q21) werden beschreven bij erfelijke PAH. Mutaties in predispositiegenen voor PAH werden geïdentificeerd in patiënten met de idiopathische en/of familiale vorm van PAH en bij PAH geassocieerd met inname van geneesmiddelen of toxines. Patiënten met een mutatie in een predispositiegen voor PAH, en patiënten met een familiale vorm van de ziekte (met of zonder geïdentificeerde mutaties), worden gegroepeerd onder de term erfelijke PAH (zie deze term).

Röntgenopname van de borst toont een uitgezette longslagader en pulmonale hyperperfusie, en ECG toont belasting en hypertrofie van het rechterventrikel. Echocardiografie laat toe de systolische druk van de longslagader te schatten en hartziekte op te sporen. Katheterisatie van het rechterhart is essentieel om de diagnose vast te stellen. PAH wordt gediagnosticeerd bij een gemiddelde druk in de longslagader in rust van >25mmHg en een normale pulmonale capillaire wiggedruk.

Zeldzamere vormen van pulmonale hypertensie zijn onder meer pulmonale veno-occlusieve ziekte/pulmonale capillaire hemangiomatose (PVOD/PCH; zie deze termen). Differentiële diagnoses omvatten astma, chronische obstructieve longziekte, hypoplastisch linkerhartsyndroom, chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie en volledig atrioventriculair kanaal - linkerhartobstructie (zie deze termen).

Zwangerschap geldt als zijnde geassocieerd met een hoge mortaliteit (30-50%) in PAH-patiënten. Prenataal genetisch testen kan overwogen worden in gevallen met erfelijke PAH (zie deze term).

Erfelijkheidsadvies en genetisch testen dienen aangeboden te worden aan patiënten met een idiopathisch of erfelijke vorm van PAH (doorgegeven als een autosomaal dominante ziekte met een onvolledige penetrantie) en aan patiënten met geneesmiddel- o toxine-geïnduceerde PAH.

Verzorging omvat algemene maatregelen (agressieve behandeling van luchtweginfecties, jaarlijkse griepvaccinatie, gezinsplanning) en medische therapie (zuurstof, anticoagulantia, diuretica, digoxine). Calciumkanaalblokkers zijn enkel geïndiceerd voor patiënten met acute vasodilatatie als reactie op stikstofmonoxide tijdens katheterisatie van het rechterhart. Agonisten van endothelinereceptoren (ambrisentan), prostanoïden (epoprostenol) en inhibitoren van fosfodiësterase (sildenafil) worden ook gebruikt. Longtransplantatie is de laatste optie voor resistente patiënten.

De prognose varieert voor de verschillende vormen, maar is doorgaans slecht; de gemiddelde overleving na diagnose bedraagt <3 jaar. Een vroege therapeutische interventie kan echter leiden tot een betere overleving.

Laatste update: januari 2015 - Deskundige recensent(en): Pr. David MONTANI