Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

La prévalence de l'HTAP, toutes formes confondues, est estimée à environ 5/1 000 000.

La plupart des formes d'HTAP touchent les adultes et rarement les enfants, les femmes étant deux fois plus susceptibles d'être touchées. Les premiers symptômes sont une dyspnée, une syncope, des douleurs thoraciques, des palpitations et un oedème des pieds. Les signes précordiaux comprennent un deuxième bruit cardiaque fort et palpable, un clic d'éjection pulmonaire et des souffles de régurgitation pulmonaire et tricuspidienne. Une insuffisance cardiaque sévère s'observe chez 70 % des patients. Plus rarement, on observe une distension abdominale, un hypocratisme digital et le phénomène de Raynaud (principalement chez les femmes). Des cas d'hémoptysie ont également été décrits.

L'HTAP est due à un remodelage vasculaire des artères pulmonaires conduisant à une occlusion généralisée des plus petites artères, à l'origine d'une augmentation de la résistance au flux sanguin pulmonaire et d'une augmentation compensatoire de la pression dans le ventricule droit qui s'en suit. Des mutations du gène BMPR2 (2q33), mais aussi d'ACVRL1 (12q13), Endoglin (9q34), CAV1 (7q31), KCNK3 (2p23), Smad9 (13q12) et de TBX4 (17q21) ont été décrites chez les patients atteints de l'HTAP héréditaire. Certaines mutations des gènes de prédisposition à l'HTAP ont été identifiées chez des patients atteints de la forme idiopathique et/ou familiale, ainsi que dans l'HTAP induites par des médicaments ou des toxiques. Les patients porteurs d'une mutation d'un gène de prédisposition à l'HTAP et ceux présentant la forme familiale de la maladie (que la mutation soit détectée ou pas) relèvent de la définition de l'HTAP héréditaire.

La radiographie du thorax montre une dilatation des artères pulmonaires et une hyperfusion pulmonaire, tandis que l'ECG montre une tension et une hypertrophie du ventricule droit. L'échocardiographie permet d'évaluer la pression systolique de l'artère pulmonaire et de détecter les maladies cardiaques. Le cathétérisme cardiaque droit est essentiel pour établir le diagnostic. L'HTAP est diagnostiquée lorsque la pression artérielle pulmonaire moyenne au repos est supérieure à 25 mmHg et que la pression capillaire pulmonaire est normale.

Des formes plus rares d'hypertension pulmonaire comprennent la maladie veino-occlusive pulmonaire et/ou hémangiomatose capillaire pulmonaire (PVOD/PCH). Le diagnostic différentiel vise à écarter l'asthme, la bronchopneumopathie chronique obstructive, l'hypoplasie du coeur gauche, l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique et le canal atrioventriculaire complet avec obstruction intraventriculaire gauche.

Chez les patientes atteintes d'HTAP, la grossesse est associée à un taux élevé de létalité (30 à 50 %). Un test génétique prénatal peut être envisagé dans les cas d'HTAP héréditaire.

Un conseil et des tests génétiques doivent être proposés aux patients atteints d'une forme idiopathique ou héréditaire d'HTAP (transmission autosomique dominante et pénétrance incomplète) et aux patients présentant une HTAP induite par des médicaments ou des toxiques.

La prise en charge repose sur des mesures générales (traitement agressif des infections des voies respiratoires, vaccination annuelle contre la grippe, planning familial) et un traitement médical (oxygène, anticoagulants, diurétiques, digoxine). Les inhibiteurs calciques ne sont indiqués que chez les patients présentant une réponse vasodilatatrice aiguë au monoxyde d'azote lors d'un cathétérisme cardiaque droit. Des antagonistes des récepteurs de l'endothéline (ambrisentan), des prostanoïdes (époprosténol) et des inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafill) ont été utilisés. La transplantation pulmonaire est envisagée en dernier recours chez les patients résistants au traitement.

Le pronostic varie selon les formes, mais il est généralement défavorable ; la médiane de survie est inférieure à 3 ans après le diagnostic. Une intervention thérapeutique précoce peut toutefois permettre d'allonger la durée de survie.

Dernière mise à jour : janvier 2015 - Editeur(s) expert(s) : Pr David MONTANI