Conocimiento sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos

Los subtipos de la EVW tipo 2 representan entre el 20 y el 45% de los casos de EVW.La prevalencia a nivel mundial se ha estimado en 1/107.000.

La edad de inicio de las anomalías hemorrágicas varía, asociándose el inicio precoz con una deficiencia más grave del FVW. Se han descrito cuatro subtipos de la EVW tipo 2: 2A, 2B y 2M que se caracterizan por manifestaciones cutáneo-mucosas (menorragia, epistaxis, hemorragia gastrointestinal, etc.), mientras que el subtipo 2N se caracteriza principalmente por hemorragias postraumáticas de tejidos blandos. Todos los subtipos del tipo 2 se asocian con un mayor riesgo de sangrado anómalo después de un procedimiento invasivo.

Las anomalías del gen VWF (12p13.3) que dan lugar a la EVW de tipo 2 afectan a dominios funcionales, bien definidos, de la proteína FVW. Tres de estos subtipos se asocian a anomalías en la interacción del FVW con las plaquetas y/o el subendotelio, y obedecen a una menor afinidad por las plaquetas en combinación con anomalías de multimerización del FVW (subtipo 2A), una mayor afinidad del FVW por las plaquetas (subtipo 2B), o una afinidad disminuida del FVW por las plaquetas o el colágeno con multimerización normal del FVW (subtipo 2M). El cuarto subtipo (tipo 2N) se asocia a una disminución de la afinidad del FVW por el factor VIII (FVIII); la interacción entre las plaquetas y el endotelio suele ser normal y la deficiencia del FVIII moderada.

En el caso de los subtipos 2A, 2B y 2M, el diagnóstico se sospecha tras la detección de una disminución mucho más intensa de los niveles de FVIII funcional en comparación con los niveles de antígeno del FVIII. Esta discrepancia entre los niveles de FVW funcional y los niveles de antígeno de FVW también permite distinguir entre la EVW de tipo 2 y la EVW de tipo 1. Sin embargo, para diagnosticar el subtipo 2 con mayor precisión se requieren pruebas de laboratorio más específicas (análisis de la estructura y distribución de los multímeros) En el subtipo 2B puede observarse trombocitopenia. El diagnóstico del subtipo 2N se sospecha cuando la disminución de los niveles de FVIII es mucho mayor que la del FVW, y se confirma mediante el estudio de su unión al factor VIII.

Los subtipos 2A, 2B y 2M pueden diferenciarse clínicamente del síndrome de von Willebrand adquirido (SVWA), por la aparición de manifestaciones hemorrágicas a una edad temprana, una historia familiar de la enfermedad y la ausencia de una patología subyacente, y mediante un análisis molecular que revela una mutación del gen VWF. El estudio de la unión al factor VIII, junto con el análisis molecular de VWF, permite distinguir la VWD de tipo 2N de la hemofilia A leve.

La mayoría de los subtipos de la EVW tipo 2 se transmiten de forma autosómica dominante, excepto el subtipo 2N y algunas formas raras del subtipo 2A, que son autosómicas recesivas. Debe proporcionarse consejo genético para informar a los pacientes sobre la gravedad de la enfermedad y los riesgos asociados, y para permitir la identificación de otros familiares afectos. En caso de transmisión recesiva en la que ambos progenitores son portadores asintomáticos de la mutación causante de la enfermedad, debe informarse a la pareja de que el riesgo de tener un hijo afecto es del 25% en cada embarazo.

El tratamiento farmacológico (como el ácido tranexámico para los trastornos hemorrágicos de ORL (oído, nariz y garganta) y la terapia de estrógeno-progesterona para la menorragia proporciona una medicación eficaz y puede prescribirse de forma aislada o como terapia adyuvante. La respuesta a la desmopresina varía en función del subtipo EVW tipo 2, ya que el FVW endógeno liberado por las células endoteliales, en respuesta a este tratamiento, presenta las mismas anomalías funcionales que el FVW plasmático. La desmopresina está contraindicada en pacientes con el subtipo 2B. El tratamiento preventivo o curativo de las anomalías hemorrágicas suele implicar la terapia de sustitución con FVW humano purificado. En algunos pacientes con el subtipo 2B es posible que haya que transfundir concentrados de plaquetas.

El pronóstico es favorable para aquellos pacientes tratados en centros hospitalarios especializados en hemostasia, incluso en aquellos casos con las formas más graves de la enfermedad.

Última actualización: enero 2021 - Revisores expertos: Pr Sophie SUSEN