Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

Les sous-types de la maladie de von Willebrand de type 2 représentent entre 20 et 45 % des cas de maladie de von Willebrand.

L'âge d'apparition de saignements varie, une apparition plus précoce étant associée à un déficit en FVW plus sévère. Quatre sous-types de la maladie de von Willebrand de type 2 ont été décrits : les types 2A, 2B et 2M se caractérisent par une symptomatologie cutanéo-muqueuse (ménorragie, épistaxis, hémorragie gastro-intestinale, etc.) ; le type 2N se caractérise principalement par des hémorragies post-traumatiques des tissus mous. Dans tous les sous-types de type 2, le risque de saignement augmente à la suite d'une procédure invasive.

Les anomalies du gène VWF (en 12p13.3) responsables de la maladie de von Willebrand de type 2, touchent les domaines fonctionnels bien définis de la protéine VWF. Trois de ces sous-types sont associés à des anomalies dans l'interaction du FVW avec les plaquettes et/ou le sous-endothélium, et sont causés par une diminution de l'affinité du FVW pour les plaquettes en combinaison avec des anomalies de multimérisation du FVW (type 2A), une augmentation de l'affinité du FVW pour les plaquettes (type 2B), ou une diminution de l'affinité du FVW pour les plaquettes ou le collagène et une multimérisation normale du VWF (type 2M). Le quatrième sous-type (type 2N) est associé à une diminution de l'affinité du FVW pour le facteur VIII (FVIII) ; les interactions entre les plaquettes et les parois des vaisseaux sont souvent normales et le déficit en FVIII n'est généralement que modéré.

Concernant les sous-types 2A, 2B et 2M, le diagnostic est suspecté devant la détection d'une diminution nettement plus importante des taux de FVW fonctionnel par rapport aux taux d'antigène du FVW. Cette différence entre les taux de FVW fonctionnel et les taux d'antigène du FVW permet également de distinguer le type 2 du type 1. Cependant, des tests biologiques plus spécifiques (analyse de la structure et de la distribution des multimères) sont nécessaires pour diagnostiquer le sous-type exact de type 2. Une thrombocytopénie peut être observée dans le type 2B. Le diagnostic de type 2N est suspecté lorsque la diminution du taux de FVIII, confirmée par un test de fixation du facteur VIII, est beaucoup plus importante que celle du FVW.

Sur le plan clinique, les sous-types 2A, 2B et 2M peuvent être différenciés du syndrome de von Willebrand acquis (SVA) par des manifestations hémorragiques à un jeune âge, des antécédents familiaux de la maladie et l'absence de pathologie sous-jacente, et par une analyse moléculaire révélant une mutation du gène VWF. Le test de fixation du facteur VIII, associé à l'analyse moléculaire du gène VWF, permet de distinguer la maladie de von Willebrand de type 2N de la forme légère de l'hémophilie A.

La plupart des sous-types de la maladie de von Willebrand de type 2 sont transmis selon le mode autosomique dominant, à l'exception du type 2N et de quelques rares formes de type 2A qui se transmettent selon le mode autosomique récessif. Un conseil génétique est proposé aux patients pour les renseigner sur la sévérité de la maladie et ses risques, et pour dépister les membres de la famille susceptibles d'être atteints. En cas de transmission récessive, où les deux parents sont porteurs de la mutation responsable de la maladie, le couple à risque doit être informé qu'il existe un risque de 25 % d'avoir un enfant atteint à chaque grossesse.

Des médicaments prescrits seuls ou en adjuvants, tels que l'acide tranexamique dans les saignements de la sphère ORL ou le traitement oestroprogestatif dans les ménorragies, sont efficaces. La réponse à la desmopressine varie selon le sous-type de type 2, car le FVW endogène libéré par les cellules endothéliales en réponse à ce traitement présente les mêmes anomalies fonctionnelles que le FVW plasmatique. La desmopressine est contre-indiquée chez les patients atteints du sous-type 2B. Le traitement préventif ou curatif des événements hémorragiques implique souvent un traitement substitutif de facteur Willebrand humain purifié. Des concentrés plaquettaires peuvent devoir être transfusés chez certains patients atteints de type 2B.

Une prise en charge dans le cadre d'une consultation hospitalière d'hémostase assure un pronostic favorable, même dans les formes les plus graves.

Dernière mise à jour : janvier 2021 - Editeur(s) expert(s) : Pr Sophie SUSEN