Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

La prévalence exacte du trouble du cycle de la carnitine et du transport de la carnitine (SPCD pour systemic primary carnitine deficiency) est inconnue et varie en fonction du groupe ethnique. La prévalence est estimée entre 1/20 000 et 1/70 000 naissances en Europe et aux États-Unis, tandis que l'incidence estimée au Japon est de 1/40 000 naissances. Dans les îles Féroé, la prévalence est de 1/1 300 et l'incidence de 1/720.

La maladie se déclare généralement dans la petite enfance, entre l'âge de 3 mois et 2 ans. Les nourrissons présentent souvent une hypoglycémie hypocétosique, des difficultés à s'alimenter, une irritabilité, une léthargie et une hépatomégalie, déclenchées par le stress lié au jeûne ou par des maladies courantes telles que la gastro-entérite et les infections des voies respiratoires. Environ la moitié des patients symptomatiques présentent une hypotonie musculaire et une cardiomyopathie infantile progressive conduisant à une insuffisance cardiaque. Une anémie est parfois observée puisque la carnitine joue un rôle dans le métabolisme cellulaire des hématies. Chez les adultes, la maladie se manifeste par des symptômes mineurs, tels qu'une fatigue et une baisse d'énergie, mais une cardiomyopathie dilatée, des arythmies et une mort subite cardiaque ont également été rapportées. Par ailleurs, des cas d'adultes asymptomatiques ont été décrits. Pendant la grossesse, les symptômes mineurs ainsi que les arythmies cardiaques peuvent s'aggraver.

Le SPCD est dû à des mutations du gène SLC22A5 (5q31.1) codant pour le transporteur membranaire de forte affinité pour la carnitine et dépendant du sodium (OCTN2) exprimé dans la plupart des tissus, dont les fibroblastes en culture, les lymphocytes, le muscle, le rein, l'intestin et le coeur. L'OCTN2 est nécessaire au transport de la L-carnitine à travers la membrane plasmique, et la L-carnitine est nécessaire au transport des acides gras à longue chaîne dans la mitochondrie afin d'y être oxydés. Le glucose est consommé à la place des acides gras lorsque ceux-ci ne sont pas disponibles pour l'oxydation (ce qui conduit à une hypoglycémie), et les acides gras sont libérés du tissu adipeux et s'accumulent dans le foie, le coeur et les muscles squelettiques (ce qui conduit à une stéatose hépatique et à une myopathie lipidique).

Le diagnostic repose sur la détection des concentrations très faibles en carnitine plasmatique totale et libre (<5-10 micromol/L). Il est confirmé par la mise en évidence d'une réduction significative du transport de la carnitine dans les fibroblastes cutanés ou par la présence de mutations pathogènes bialléliques dans le gène SLC22A5. On observe une myopathie lipidique avec accumulation de lipides microvésiculaires dans les muscles et le foie, ainsi que des taux élevés de transaminases hépatiques et une hyperammoniémie. On note également une perte rénale marquée de carnitine, même en présence de très faibles concentrations plasmatique et tissulaire de carnitine. Le dépistage néonatal est disponible en Autriche, au Danemark, en Hongrie, en Islande, au Portugal, en Espagne et en Israël.

Les diagnostics différentiels visent à écarter d'autres troubles de l'oxydation des acides gras, tels que le déficit en acyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne moyenne et le déficit en acyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne très longue.

Le SPCD suit un mode de transmission autosomique récessif et un conseil génétique peut être proposé lorsque la mutation est connue au sein de la famille.

La thérapie à la carnitine est le traitement standard. Une supplémentation en lévocarnitine (L-carnitine) par voie orale de 100 à 400 mg/kg/jour en trois prises est généralement nécessaire. Le traitement par voie orale en carnitine est nécessaire à vie.

Le pronostic est très bon à condition de maintenir la supplémentation orale en carnitine.

Dernière mise à jour : mai 2019 - Editeur(s) expert(s) : Dr Simon OLPIN