Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

Depuis la description princeps en 1981, moins de 50 cas ont été rapportés.

Le déficit en CPT-1A se manifeste entre la naissance et les 18 mois par des accès récidivants d'hypoglycémie hypocétosique de sévérité variable, déclenchés par le jeûne ou une maladie intercurrente, pouvant entraîner des séquelles neurologiques sévères. La maladie peut aussi se manifester par une encéphalopathie hépatique avec perte de connaissance, convulsions, coma voire mort subite. L'évolution peut se faire vers l'insuffisance hépatique. Une acidose tubulaire rénale est possible chez les patients ayant un déficit sévère.

Le déficit en CPT-1A est dû à des mutations du gène CPT1A codant l'isoforme hépatique de l'enzyme CPT-1, située dans la membrane mitochondriale externe, et qui catalyse la conjugaison des AGLC en carnitine. Elle permet ainsi le transfert des AGLC du cytosol vers la mitochondrie pour y être oxydés. L'enzyme CPT-1 a trois isoformes d'expression tissu-spécifique et codées par des gènes différents : l'isoforme ''L'', d'expression hépatique et rénale, codée par le gène CPT1A (11q13), l'isoforme ''M'', d'expression restreinte au muscle strié et cardiaque, codée par le gène CPT1B (22qter) et l'isoforme d'expression cérébrale codée par le gèneCPT1C (19q13). Il n'a pas été rapporté de cas cliniques de déficit en isoforme musculaire ou cérébrale. Une variante génétique de CPT1A (qui se traduit par une protéine substituée P479L) a été rapportée chez des individus d'origine Inuit d'Alaska et du Groenland, où elle est très fréquente, et chez quelques amérindiens canadiens. La signification de cette variante n'est pas établie et le risque de survenue d'une forme sévère de la maladie due à cette variation est incertain. Un cas isolé, chez un adulte homozygote pour la mutation P479L, a été révélé par des symptômes musculaires (crampes) mais le rôle causal de la variante génétique paraît douteux.

Au cours des crises métaboliques, on retrouve une hypoglycémie, une élévation de la carnitine plasmatique et des enzymes hépatiques, et une légère hyperammonémie. Les dosages urinaires peuvent montrer des taux anormalement bas de corps cétoniques et une acidurie dicarboxylique à chaîne moyenne. En dehors des crises, le taux de carnitine libre totale peut rester élevé mais tous les autres dosages métaboliques sont normaux. Le diagnostic est confirmé par l'analyse moléculaire et par la mise en évidence du déficit enzymatique en CPT-1A (activité réduite à 5-20 % de la normale) dans le foie, les lymphocytes ou les fibroblastes en culture.

Les diagnostics différentiels sont les maladies de la cétogenèse et de l'oxydation des acides gras tels que le déficit en carnitine palmitoyltransférase 2 (CPT-2) et le syndrome de Reye.

Le diagnostic prénatal est possible par analyse moléculaire si la mutation a été identifiée chez un propositus.

La transmission est autosomique récessive. Un conseil génétique doit être proposé aux parents d'un enfant atteint en les informant du risque de 25% de transmission de la maladie.

Le traitement consiste essentiellement à éviter le jeûne. Des mesures diététiques peuvent être associées avec des biberons de nuit enrichis en amidon cru chez l'enfant et/ou un régime pauvre en graisses et enrichi en triglycérides à chaîne moyenne (à métabolisme mitochondrial indépendant du cycle de la carnitine). Un contrôle régulier des enzymes et de la fonction hépatique s'impose.

Le pronostic des patients traités est bon et la souffrance cérébrale liée à une hypoglycémie récidivante peut ainsi être prévenue.

Dernière mise à jour : mars 2011 - Editeur(s) expert(s) : Pr Michael BENNETT