Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

La prévalence de la maladie est difficile à estimer, car contrairement à d'autres syndromes arythmogènes héréditaires, le tracé électrocardiographique (ECG) typique est souvent fluctuant. Selon une méta-analyse récente, la prévalence mondiale du syndrome de Brugada est estimée à 1/2 000, mais elle varie selon les régions et les ethnies. Le syndrome de Brugada est rare dans les populations hispaniques et caucasiennes, sa prévalence étant plus forte dans la population asiatique. Sur le plan géographique, la prévalence est estimée à 1/20 000 en Amérique du Nord et à 1/10 000 en Europe. La prévalence est plus élevée en Asie et au Moyen-Orient où les estimations varient entre 1/270 et 1/625. Extrêmement rare chez les enfants, la maladie s'observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes (le sex-ratio étant de 8:1).

Les symptômes apparaissent généralement dans la troisième ou la quatrième décennie de la vie. La syncope, qui survient généralement au repos, est une manifestation courante. Dans certains cas, une tachycardie qui ne casse pas spontanément peut faire craindre une mort subite. La maladie survient le plus souvent chez des patients sans anomalie cardiaque apparente, de subtiles anomalies structurelles du ventricule droit ont cependant été décrites chez certains d'entre eux. L'arythmie est déclenchée par une fièvre, des repas abondants ou certains médicaments (y compris, les antiarythmiques et les antidépresseurs). Sur l'ECG, on peut observer trois types de tracés différents. Le tracé de type 1, qui est le seul tracé diagnostique, présente une élévation concave en « dôme » du segment ST (décalage de 0,2 mV) suivie d'une onde T négative. Le tracé de type 2 présente une élévation (décalage de 0,2 mV) du segment ST en forme de « selle de cheval » suivie d'une légère dépression (décalage de 0,1mV) et d'une onde T positive ou biphasique. Le tracé de type 3 se présente soit sous la forme concave, dite « en selle de cheval », soit sous la forme convexe, dite « en dôme » (décalage maximum de 0,1mV). Il est important de souligner que seul l'ECG de type 1 permet de diagnostiquer le syndrome.

Dans 30 % des cas, un variant du gène SCN5A (3p22.2) serait responsable du syndrome. Les autres gènes identifiés sont CACNA1C (12p13.33), SCNN1A (12p13), SLMAP (3p14.3), SEMA3A (7q21.11) et SCN2B (11q23.3). Cependant, concernant près de 70 % des familles touchées, la cause génétique reste inconnue.

Le diagnostic repose sur l'examen clinique et la détection du tracé ECG de type 1 à l'aide d'un Holter ECG à douze dérivations. Dans certains cas, l'aspect du tracé ECG n'est pas assez parlant ou ne permet pas de poser le diagnostic (tracés ECG de type 2, 3 et S). Afin de confirmer ou d'écarter ce dernier, il est alors possible de recourir au test de provocation avec l'administration d'antiarythmiques de classe IC (ajmaline, flécaïnide ou procaïnamide. Les tests génétiques peuvent être pratiqués une fois le diagnostic clinique établi.

Les maladies susceptibles de présenter un tracé ECG typique du syndrome de Brugada sont un bloc isolé de branche droit, un pectus excavatum, une dysplasie ventriculaire droite arythmogène, une péricardite aiguë, une ischémie myocardique aiguë ou un infarctus du myocarde.

Des cas sporadiques et familiaux ont été rapportés et l'analyse du pedigree abonde dans le sens d'un mode de transmission autosomique dominant.

L'utilisation d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) est le seul recours thérapeutique dont l'efficacité a été prouvée dans la prophylaxie primaire et secondaire de l'arrêt cardiaque. La stratification du risque est un enjeu majeur de la prise en charge. La quinidine peut être considérée comme un traitement d'appoint chez les patients à haut risque et permet de réduire le nombre de cas ayant recours au choc par DAI chez les patients à risque de récidive. L'ablation par voie épicardique dans la région de la voie de sortie ventriculaire droite constitue depuis peu de temps une option thérapeutique chez les patients à haut risque.

Dans la majorité des cas, les patients sont asymptomatiques, 20 à 30 % d'entre eux ont une syncope et 8 à 12 % connaissent un arrêt cardiaque (pouvant entraîner une mort subite). La présence d'un tracé ECG typique spontané et des antécédents de syncope sont des facteurs de risque d'arrêt cardiaque et de mort subite.

Dernière mise à jour : juillet 2020 - Editeur(s) expert(s) : Dr Andrea MAZZANTI - Pr Silvia PRIORI