Kennis over zeldzame ziekten en weesgeneesmiddelen

Ziekte van Behçet (BD) wordt het vaakst gerapporteerd in populaties langs de zijderoute, en met >1/1.000 werd de hoogste prevalentie gerapporteerd in Turkije, tegenover 1/10.000 in Japan. Europese gevallen worden vaker beschreven in mediterrane landen.

De ziekte vangt doorgaans aan tijdens de volwassenheid (gemiddelde leeftijd van 30 jaar), maar er werden ook reeds pediatrische gevallen gerapporteerd. Recidiverende episodes van ronde orale aften met scherpe erythemateuze en verhoogde randen (1-3 cm in diameter) kunnen vergezeld worden door genitale aften (>50% van de gevallen); mogelijke cutane kenmerken zijn onder meer pseudofolliculitis en erythema nodosum. Oculaire aandoeningen (posterieure uveïtis, retinale vasculitis) komen voor bij meer dan 50% van de BD-patiënten. Artralgie en/of niet-erosieve, asymmetrische artritis die vooral grote gewrichten treffen (knie, enkel) komen vaak voor (45%) en kunnen als initieel symptoom optreden. Vasculitis treedt bij BD vaker op in veneus systeem, waar trombose kan voorkomen in femorale en iliacale venen, in vena cava superior en inferior, en in cerebrale gebieden. Zeldzamere arteriële trombose en aneurysma treffen vooral bloedvaten van long en aorta. Neurologische manifestaties (neuro-BD) komen geregeld voor (>20%), en omvatten onder meer hoofdpijn, piramidale verschijnselen met hemiparese, beschadiging van hersenzenuw, meningitis, gedragsveranderingen en disfunctie van sluitspier. Aftoïde en/of ulceratieve laesies kunnen het hele spijsverteringsstelsel treffen, maar zijn vooral beperkt tot ileum (kronkeldarm), caecum (blindedarm) en colon ascendens, en kunnen leiden tot bloedingen en perforaties.

Genetische predispositie voor BD, waarvan de oorsprong niet gekend is, kan toelaten dat bepaalde infecties (vooral Streptococcus sanguis) en/of omgevingsfactoren symptomen uitlokken, waaronder sporadische ontstekingsaanvallen die vanwege kruisreacties met antigenen in mondslijmvlies doen denken aan auto-inflammatoire aandoeningen. Antigeen HLAB5101 is bij 50-60% van de patiënten geassocieerd met BD. Activatie met NF-kB en afwijkende gehaltes van cytokinen (e.g. IL-6, TNF-a, IL-8, IL-12, IL-17 en IL-21) werden in verband gebracht met de pathogenese van BD. Een familiale, autosomaal dominante vorm van BD, A20-haploinsufficiëntie, is geassocieerd met mutaties in het gen TNFAIP3 (6q23.3).

Diagnose van BD is in wezen klinisch en gebaseerd op internationale classificatiecriteria, die sensitief en specifiek zijn. Deze zijn aanwezigheid van terugkerende orale ulceratie (minstens drie keer in 12 maanden; 2 punten), genitale ulceratie (2 punten), uveïtis (2 punten), huidlaesies (1 punt), cardiovasculaire (1 punt), neurologische (1 punt) en/of pathergische reactie (1 punt). Bij 4 of meer punten wordt ziekte van Behçet weerhouden. Andere elementen kunnen bijdragen aan de diagnose. Geïsoleerde ernstige viscerale betrokkenheid (e.g. trombose van vena cava, cerebrale venen en/of vena subhepatica, pulmonaal aneurysma, neurologische betrokkenheid en/of retinale vasculitis) kunnen initiële verschijnselen zijn en dus moet BD in overweging genomen worden; bijgevolg wordt systematisch verzoek om de opinie van een expert aangeraden. Een familiegeschiedenis van BD verhoogt eveneens de waarschijnlijkheid van de diagnose. Zoeken naar haplotype HLA-B51 levert geen sterk diagnostisch element, maar kan nuttig zijn in situaties van onzekerheid aangaande de diagnose.

Differentiële diagnoses zijn afhankelijk van de manifestaties, en ulceratie door herpes, spondylartropathie, infectieuze uveïtis, recidiverende polychondritis, sarcoïdose, antifosfolipidensyndroom, Takayasu-arteritis, ziekte van Crohn, infectieuze meningo-encefalitis en multipele sclerose kunnen overwogen worden.

Anti-inflammatoire steroïden vormen de basis voor behandeling, maar na stopzetting kunnen echter afhankelijkheid van corticoïden en recidieven voorkomen. Simultane toediening van immuunsuppressiva (e.g. azathioprine, cyclofosfamide, methotrexaat of mycofenolaatmofetil) wordt ook voorgeschreven, maar de werking hiervan is vertraagd. Anti-TNF en interferon-alfa (2a of 2b) zijn doeltreffend, vooral in geval van ernstige uveïtis, en behandelingen met anti-aggregantia of anticoagulantia worden besproken in geval van vasculaire trombose. Colchicine verlicht mucocutane symptomen. Apremilast werd recentelijk goedgekeurd voor refractaire orale ulceratie bij BD. De werkzaamheid hangt af van een snelle initiatie en naleving door de patiënt.

Zonder behandeling is de prognose ongunstig vanwege oculaire betrokkenheid die mogelijk leidt tot blindheid, het risico op letale slagaderbreuk, trombose van grote bloedvaten, en neurologische symptomen die mogelijk encefalopathie of cerebrale hypertensie veroorzaken, die vervolgens kunnen leiden tot verlies van autonomie. Er werd aangetoond dat intensieve zorg gekoppeld aan nauwgezette multidisciplinaire opvolging en aangepaste immuunsuppressieve behandeling leidt tot reductie van morbiditeit en mortaliteit.

Laatste update: juni 2020 - Deskundige recensent(en): Pr. David SAADOUN